FarmakologijaKlinička propedevtikaPoremećaj tečnosti i elektrolita

Infuzioni rastvori

Infuzioni rastvori su rastvori koji se koriste kako u urgentnim stanjima tako i u terapijske svrhe kod bolesnika koji nisu životno ugrožni (fiziološki rastvor sa buskopanom u lečenju bola kod bubrežnih kolika ili aplikovanje antibiotika u terapiji infekcija odnosno upala pojedinih tkiva i sl.).

Infuzioni rastvori odnosno infuziona terapija indikuje se kod značajnog gubitka krvnog volumena, nemogućnosti unosa tečnosti per os, za postizanje specifičnih terapijskih ciljeva (septična stanja, primena kontrasta, hemioterapija, itd.). Cilj infuzione terapije je održavanje hidro-elektrolitnog balansa i obezbeđivanje ishrane kod bolesnika koji ne mogu ništa da unose per os.

Infuzioni rastvori se mogu podeliti na kristaloide i koloide. Obe grupe imaju različite efekte na volumen intravaskularne tečnosti i različitu dužinu dejstva. Kristaloidi deluju 30-60min. Kratko se zadržavaju intravaskularno i brzo prelaze u intersticijum. Zbog svog svojstva kristaloidi su prvi izbor u inicijalnoj reanimaciji. Kada dodje do gubitka volumena (obimno krvarenje) prazni se intravaskularni prostor. Tada organizam mobiliše tečnost iz intersticijuma u vaskularno korito. Tečnost se iz manje važnih delova tela (periferija) preusmerava na srce, pluća i mozak. Za nadoknadu intersticijumskog volumena upotrebljavaju se kristaloidi.

Koloidi prevashodno ispunjavaju intravaskularni prostor i deluju 6-48 h. Nazivaju se još i plazma ekspanderi. Dobra osobina ime je što doprinose očuvanju koloidno-osmotskog pritiska. Neželjeni efekti su ometanje koagulacije (kratako video predavanje) i određivanje krvne grupe (grvna grupa se mora odrediti pre aplikacije koloida), izazivaju alergijske reakcije, usled taloženja u bubrezima mogu izazvati akutnu bubrežnu insuficijenciju (ABI). Ukupno gledano koloidi su druga terapijska linija za nadoknadu volumena u inicijalnoj reanimaciji, tj. koriste se posle izotoničnih kristaloida.

Kristaloidi – Infuzioni rastvori

Kristaloidi su vodeni rastvori jona elektrolita male molekulske mase. Oni slobodno difunduju kroz semipermeabilne membrane ekspandirajući cirkulišući volumen i intersticiju (shodno gradijentu hidrostatskog pritiska) i unutarcelularni prostor (shodno gradijentu osmotskog pritiska). Prema elektrolitnom sastavu mogu se podeliti na elektrolitne (0,9% NaCl-fiziološki rastvor, Ringerov rastvor, Hartmanov rastvor, 0,45 NaCl, NaHCO3, KCl, MgSO4) i neelektrolitne (glukoza i manitol). U zavisnosti od ukupnog broja osmotski aktivnih čestica kristaloidi se dele na hipo-, izo-, i hiper-osmolarne. I najzad prema toničnosti mogu se podeliti na hipotone, izotone i hipertone rastvore.

infuzioni rastvori, koloidi, kristaloidi, urgentna medicina, nadoknada tečnosti, manitol, fiziološki, glukoza, hartmanov rastvor, plazma ekspenderi
Slika 1. Infuzioni rastvori (Manitol, fiziološki, glukoza, Hartman)
Foto Credit: Zona Medicine®, sa ljubaznošću magistra farmacije Tatjane M.

Izotoni kristaloidni rastvori

Po aplikaciji ovi izotoni rastvori raspoređuju se između intravaskularnog i intersticijalnog prostora na isti način kao i ekstracelularna tečnost. Ne dovode do pomeranje telesne vode. Zbog toga izotoni rastvori najčešće se koriste u inicijalnoj reanimaciji za nadoknadu volumena. Brzo se izlučuju iz organizma, pa je potrebno ponavljanje infuzije. U izotone rastvore spadaju: 0,9 NaCl (fiziološki rastvor), Ringerov rastvor, Hartmanov rastvor (Ringer laktat) i 5% glukoza.

Fiziološki rastvor je najčešće korišćen kristaloidni rastvor u inicijalnoj reanimaciji. Njegov naziv nije potpuno adekvatan jer sadrži natrijum i hlor u većim koncentracijama nego što su u plazmi. Infuzija veće količine ovog rastvora može da dovede do razvoja hiperhloremijske metaboličke acidoze, budući da je sadržaj hlora znatno veći nego u plazmi. S obzirom da ne sadrži kalcijum, može se koristiti kao rastvarač za transfuziju krvi. Fiziološki rastvor je zapravo blago hipertoničan u odnosu na plazmu, pa je potreban dodatan oprez kod bolesnika sa hipertenzijom jer se može pogoršati.

Ukoliko je potrebna veća nadoknada volumena, umesto fiziološkog potrebno je dati Ringerov ili Hartmanov rastvor.

Ringerov i Hartmanov – Infuzioni rastvori

Ringerov rastvor sadrži kalcijum i kalijum. On je zapravo balansiran slani rastvor koji je istoimenom tvorcu poslužio u eksperimentima na žabljim srcima. Hartmanov rastvor je zapravo Ringerov rastvor sa dodatkom natrijum laktata. Dodavanjem natrijum laktata Ringerov rastvor dobija i puferski kapacitet.

Ringerov i Hartmanov rastvor se ne preporučuju za razblaživanje krvi jer može doći do stvaranja ugrušaka jer se kalcijum vezuje za citratna jedinjenja koja se koriste kao antikoagulansi. Kalcijum iz rastvora može da se vezuje za neke lekove i ometa njihovu funkciju.

Rastvor 5% glukoze

U inicijalnoj reanimaciji kada je potrebno nadoknaditi cirkulišući volumen ne preporučuje se 5% glukoza. Ovaj rastvor ekspandira sva tri prostora (intravaskularni, intersticijum, intraćelijski). Iako je izotoni zbog svojih osobina ponaša se kao hipotoni rastvor. Izuzetno mala količina ovog rastvora se zadržava u cirkulaciji pa je potrebna veća količina, što je neopravdano jer i kod zdravih osoba može dovesti do preopterećenja cirkulacije.

U praksi ovaj rastvor se često primenjuje sa idejom da obezbedi kalorijski unos. Potrebno je poznavati činjenicu da 1L 5% glukoze sadrži tek 170 kcal, a da su potrebe dnevnog metabolizma 500 kcal. Tada dolazimo do zaključka da je potrebno 3L ovog rastvora što dovodi do opterećenja cirkulacije. Shodno ovim podacima nameće se činjenica da mnogi lekari greše. Kalorijske potrebe treba obezbediti primenom koncentrovanih šećera, ali i rastvora koji sadrže proteine, masti, vitamine, oligoelemente i dr.).

Rastvor 5% kod kritično obolelih pacijenata može dovesti do razvoja hiperglikemije. Ona negativno utiče na ishod lečenja, dovodi do imunosupresije, povećava rizik od nastanka infekcije, pogoršava ishemijsku leziju mozga i povećva mortalitet. Zbog neželjenih efekata hiperglikemije rastvore koji sadrže glukozu potrebno je izbegavati. Rastvore glukoze ne treba ordinirati ni dijabetičarima sa neregulisanom glikemijom i bolesnicima sa hipokalijemijom. Ordiniranje 5% glukoze dovodi do oslobađanja insulina koji podstiče ulazak kalijuma u ćeliju, sa sledstvenim pogoršanjem hipokalijemije.

Rastvore glukoze poželjno je koristiti kod bolesnika koji imaju hipoglikemiju. Glukoza sa insulinom koristi se kod hiperkalijemije jer „skreće kalijum u ćelije“. Za 20-30 minuta koriguje hiperkalijemiju, ali ovaj efekat traje 3-6h. Glukoza se preporučuje kod dehidriranih pacijenata koji imaju dijareju i/ili povraćaju.

Hipotoni kristaloidni rastvori

Hipotoni rastvori smanjuju osmotski gradijent na ćelijskoj membrani. Distribuiraju se unutar svih odeljaka. Najveća količina ovih rastvora ulazi u ćelije. Zbog svojih osobina hipotoni kristaloidni rastvori se ne koriste za nadoknadu volumena u inicijalnoj reanimaciji, već za održavanje hidro-elektrolitne ravnoteže i za korekciju specifičnih poremećaja. Kontraindikovani su kod edema mozga. Najčešće korišćeni hipotoni rastvor je 0,45% NaCl.

Hipertoni kristaloidni rastvori

Ovi rastvori povećavaju osmotski gradijent na ćelijskoj membrani. Oni pomeraju telesnu vodu iz intracelularnog u ekstracelularni prostor. Najčešće korišćen hipertoni slani rastvor je 7,5% NaCl. Infuzijom 1L ovog rastvora može se ekspandirati intravaskularni prostor za 1700 ml jer natrijum koji se nalazi u rastvoru povlači vodu iz intersticijuma i iz ćelija. Ovakvi rastvori se primenjuju kod bolesnika kojima ne sme da se preoptereti cirkulacija (teški srčani bolesnici).

 

Literatura:

  • Kalezić N. (Uredn.) Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini. Drugo izdanje. Beograd: Medicinski fakultet, 2013.
  • Guyton CA., Hall JE. Medicinska fiziologija, jedanaesto izdanje, Beograd, Savremena Administracija, 2008.