Hirurgija

Peritonitis

Peritonitis

Peritonitis predstavlja zapaljenje peritoneuma. Peritoneum ili trbušna maramica je tanak sloj tkiva koji u vidu omotača pokriva unutrašnjost abdomena i većinu unutrašnjih organa. Upala najčešće nastaje kao posledica gljivične ili bakterijske infekcije. Mikroorganizmi mogu dospeti u trbuh usled povređivanja abdomena, nekog drugog stanja poput perforacije želudačnog ulkusa ili tokom terapijskih procedura poput dijalize, ezofagogastroduodenoskopije, gastrostome, itd. Zapaljenje trbušne maramice je veoma ozbiljno stanje koje zahteva hitno, najčešće hirurško lečenje. Postoji više podela peritonitisa: po toku akutni i hronični, po tipu serozni, fibrozni, purulentni, hemoragični, putridni, po lokalizaciji difuzni i cirkumskriptni. Može se podeliti i na primarni, sekundarni i tercijarni. Ovo oboljenje je često stanje u hirurgiji i jedan je od sindroma akutnog abdomena.

Peritonitis – Etiopatogeneza

Upala peritoneuma može nastati kao posledica infekcije ili neinfektivnih procesa i hemijskih nadražaja. Peritonitis može nastati kao posledica širenja upale sa abdominalnih organa.

Peritonitis može biti uzrokovan širenjem bakterija krvotokom iz udaljenih primarnih žarišta. Ovako nastaje primarni peritonitis gde je udaljeno žarište van peritonealnog prostora. Kod mehaničkog ili paralitičkog ileusa dolazi do ishemijske nekroze zida creva što olakšava bakterijama prodor u abdominalnu duplju izazivajući peritonitis. Ruptura šupljih organa poput perforacije gastroduodenalnog ulkusa, rupture inflamiranog divertikula može uzrokovati peritonitis. Navedena komplikacije su primer za sekundarni peritonitis gde se primarni patološki proces nalazi u samom trbuhu. Sekundarni peritonitis je ujedno i najčešći oblik peritonitisa. Ovaj oblik nastaje kao komplikacija akutnog apendicitisa, holecistitisa, upale jajovoda i sl. Usled opekotina koje zahvataju veliku površinu tela osim što ugrožavaju život pacijenta mogu dovesti do razvoja sepse usled infekcije oštećene kože.

Hirurški zahvati i penetrantne rane na trbuhu mogu uzrokovati peritonitis. Hemijski peritonitis nastaje nadražajem peritoneuma od strane žuči, urina ili enzima pankreasa.

Tercijarni peritonits nastaje u okviru imunodeficijencije organizma. Kod ove vrste peritonitisa imuni ogovor tela je slab što otvara put čak i slabo virulentnim patogenim mikroorganizmima. Prvenstveno govorimo o bakterijama. Tercijarni peritonitis karakteriše izrazito brza intoksikacija organizma koja brzo dovodi do višestruke organske disfunkcije. Najzad ona progredira u stanje ireverzibilnog šoka koji se završava sa letalnim ishodom.

peritonitis, hirurgija, operacija, infekcija, lečenje, terapija, opasno, apendicitis, creva
Slika 1. Difuzne gnojne kolekcije u abodomenu koju uzrokuju sepsu
Foto Credit: Zona Medicine®

Upala peritoneuma najčešće uzrokuje mešovita bakterijska flora i to E. coli, Streptococcus daecalis, Pseudomonas i Proteus. Streptokoke, Stafilokoke i pneumokoke mogu uzrokovati peritonitis hematogenim širenjem iz udaljenih primarnih žarišta.

Peritonitis za posledice ima apsorpciju toksina u cirkulaciju sa velike upalno promenjene peritonealne površine što uzrokuje toksemiju. Nastaje paralitički ileus koji dovodi do gubitka tečnosti, elektrolita i proteina. Zbog jake distenzije creva dijafragma biva potisnuta što otežava disanje, a može doći i do nastanka pneumonije.

Peritonitis – klinička slika

U kliničkoj slici peritonitisa dominira jak abdominalni bol koji se pojačava pri pokretanju i kašljanju pa bolesnik mirno leži. Usled nadražaja dijafragme javlja se bol u ramenu. Često se javljaju i povraćanje, podrigivanje i štucanje. Kod ovakvog pacijenta telesna temperatura je povišena, prisutna je tahikardija i otežano disanje. Razvija se hipotenzija i pacijenti su oligurični i anurični. U daljem toku stanja razvija se facies Hippocratica gde je lice uplašeno, sivo bele boje, upalih očiju i zašiljenog nosa. Jezik je suv i obložen. Zbog nastanka ileusa nakupljaju se gasovi (meteorizam) te je trbuh distendiran.

Pregledom pacijenta uočava se bolna osetljivost i jaka napetost trbuha. Prisutan je defans muskulature – trbuh tvrd kao daska. Blumbergov znak je pozitivan (ako se jagodicama prstiju duboko palpira trbušni zid, a zatim ruka naglo digne javi se jak abdominalni bol i trzaj pacijenta). Trbuh je bolno osetljiv na perkusiju. Auskulatacijom trbuha ne čuje se peristaltika. Pokretljivost trbuha tokom disanja izostaje. Digitorektalni pregled pokazuje bolnu osetljivost Douglasovog prostora.

Peritonitis – Dijagnoza

Nakon anamneze i fizikalnog pregleda potrebno je uraditi potpunu laboratorijsku obradu. Prisutni su ubrzana sedimentacija, leukocitoza, neutrofilija, povišenje amilaza u serumu i urinu (pankreatitis), vrednosti uree (procena hidracije i funkcije bubrega), elektrolitni disbalans, vrednosti proteina. Nivo prokalcitonina određuje stepen inflamatorne reakcije. Njegove vrednosti mogu pomoći u identifikaciji abdominalne sepse.

Osim laboratorije potrebno je uraditi i nativni snimak abdomena u stojećem ili kosom položaju. Na ovom nalazu možemo videti prisustvo vazduha – pneumoperitoneum (nalaz vazdušnog srpa ispod dijafragme) što ukazuje na perforaciju abdominalnog šupljeg organa. To je najčešće želudac. Osim vazduha možemo videti i hidroaeroične nivoe u crevima što ukazuje na nakupljanje tečnosti i gasa u crevnim vijugama (ileus). Pre pojave nivoa javlja se zvučni fenomen bućkanja koji je veoma osetljiv znak za ileus. Vazduh se može nakupljati i pod dijafragmom. U dijagnostici možemo koristiti još i ultrazvuk i CT, izvršiti paracentezu.

Peritonitis – Lečenje

Konzervativno lečenje uključuje plasiranje nazogastrične sonde, primenu infuzije, transfuzije, antibiotike. Pacijent se postavlja u položaj gde je lagano uzdignut sa savijenim kolenima kako bi se gnoj nakupljao u najnižim delovima trbuha i smanjio pritisak na pluća i relaksirao abdomen.

Terapija primarnog i tercijarnog peritonitisa najčešće nije hirurška, dok se sekundarni peritonitis hirurški leči. Hirurški princip podrazumeva uklanjanje izvora infekcije, redukciju bakterijske kontaminacije i stranog sadržaja iz peritonealnog prostora i prevenciju perzistentne ili rekurentne intraabdominalne infekcije.

Komplikacije peritonitisa su intraabdominalni apscesi, apscesi jetre, nastanak adhezija – priraslica koje kasnije mogu uzrokovati mehanički ileus.

 

Literatura: