Interna medicinaPoremećaj tečnosti i elektrolita

Hiperkalijemija

hiperkalijemija, hipokalijemija, elektroliti

Hiperkalijemija predstavlja povišen nivo kalijuma odnosno iznad 5,1 mmol/l. Normalne vrednosti kalijuma u krvnom serumu iznose 3,5 – 5,1 mmol/L. Najveća koncentracija kalijuma nalazi se u ćelijama (98%), a ekstracelularno (2%). Kalijum je izuzetno važan za kontrakciju mišićnih ćelija (skeletni, glatki i srčani mišić). Kako bi kontrakcije mogle ne smetno da se odvijaju koncentracija kalijuma ekstracelularno i u ćelijama mora biti u fiziološkim granicama. Razmenu kalijuma izmedju pomenute dve sredine obavlja Na+/K+ pumpa tako što u ćeliju ubacuje 2 kalijuma, a izbacuje 3 natrijuma. Na taj način održava elektrohemijski gradijent odnosno mirujući membranski potencijal koji je neophodan za funkcionisanje mišića.

Najčešći uzroci hiperkalijemije su:

  • smanjeno izlučivanje kalijuma putem bubrega usled akutne bubrežne insuficijencije (ABI), oligoanurijom, nedostatka aldosterona, itd.
  • povećano oslobađanje kalijuma iz ćelija u ekstracelularni prostor (ECP) kod obilne hemolize, kraš sindroma, opekotina, acidoze, itd.
  • povećan unos kalijuma ishranom, uzimanje lekova poput inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE), diuretika koji štede kalijum, nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL), beta blokatora, dijabetes tip I usled nedostatka insulina, itd.

Lažna (pseudohiperkalijemija) podrazumeva povišene vrednosti kalijuma u serumu uz istovremeno normalne vrednosti kalijuma u plazmi. Povećanje nivoa kalijuma u serumu (tokom uzorkovanja krvi) nastaje zbog oslobađanja kalijuma iz eritoricita i trombocita u procesu zgrušavanja (kratko video predavanje). Lažni nalaz hiperkalijemije dobija se ako tehničar/lekar uzima krv pod poveskom ili stezanjem i pritiskanjem vena kako bi se iscedilo što više krvi. Na taj način dolazi do oštećenja eritrocita i trombocita.

Hiperkalijemija utiče na rad srčanog mišića. Promene se mogu uočiti na EKG nalazu. Npr. visok, oštar i simetričan T talas. On je viši od R zupca u nekoliko odvoda. QT interval je skraćen. Teška hiperkalijemija (kalijum >6, 5 mmol/L) uzrokuje ventrikularne aritmije, širenje QRS kompleksa, produženje PQ intervala, a P talas može da nedostaje. Osim promena na EKG nalazu, visok nivo kalijuma dovodi do pojave i određenih kliničkih simptoma. U njih se ubrajaju progresivna flakcidna paraliza, parastezije i gubitak dubokih tetivnih refleksa.

Dijagnoza se postavlja merenjem vrednosti kalijuma u serumu. Takođe potrebno je odrediti i ureu i kreatinin u krvi. Pacijenti sa bubrežnom insuficijencijom imaće povišena sve tri parametra. Dok osobe sa odmaklom kardiomiopatijom koji uzimaju (ACE inhibitore i diuretike koji štede kalijum) imaće samo povišene vrednosti kalijuma.

Lečenje – Hiperkalijemija

Cilj terapije hiperkalijemije je zaštita srčanog mišića, preusmeravanje kalijuma u ćelije, ekskrecija kalijuma iz tela, praćenje koncentracije kalijuma i glikemije u serumu i sprečavanje povratka simptoma. Tretiranju ovog stanja može se pristupiti na osnovu promena koje beleži EKG. Ne treba čekati laboratorijsku potvrdu jer ističe dragoceno vreme.

Laka hiperkalijemija (K < 6 mmol/L) bez promena na EKG-u leči se uklanjanjem uzroka koji je doveo do ovog stanja i na taj način se sprečava dalji porast koncentracije. Potrebno je smanjiti unos kalijuma kao i lekova koji dovode do njegovog porasta i povećati eliminaciju iz organizma. Eliminacija preko bubrega ubrzava se davanjem diuretika Henleove petlje. Takođe, kalijum se može eliminisati i preko sluznice creva davanjem izmenjivačkih smola (kalcijumska smola).

Umerena do teška hiperkalijemija (K > 6 mmol/L) sa promenama na EKG-u zahteva brzu i agresivnu terapiju. U tu svrhu koristi se kalcijum jer poništava toksične efekte kalijuma na ćelije miokarda. Ordinira se 10-20 ml 10% kalcijum glukonata intra venski (IV), u periodu od 5-10 minuta. Kod bolesnika koji koriste digitalis potreban je poseban oprez zbog mogućeg nastanka hipokalijemijskih aritmija. Osim pomenutog leka može se aplikovati i kalcijum hlorid. Zbog iritacije perifernih vena preporučuje se aplikacija preko venskog katetera. Infuzija kalcijuma štiti srce jer smanjuje rizik od nastanka ventrikularnih fibrilacija (VF) i ventrikularnih tahikardija bez pulsa (pVT). Kalcijum se ne može davati samostalno jer ne smanjuje koncentracija kalijuma u serumu i njegov efekat traje 20-30 minuta.

hiperkalijemija, hipokalijemija
Slika 1. EKG nalaz u odnosu na visinu serumskog kalijuma
Foto Credit: Zona Medicine®

Insulin sa glukozom smanjuje vrednosti kalijuma tako što ga unosi u ćelije. Primenjuje se 5-10 i.j. kratkodelujućeg insulina i 25 g glukoze u bolusu. Potrebno je nastaviti sa glukozom kako ne bi došlo do hipoglikemije. Efekat na kalijemiju najveći je nakon 30-60 minuta i traje 4-6 sati. Neophodno je kontinuirano pratiti glikemiju.

Beta agonisti u visokim dozama inhalatornim putem (salbutamol u periodu od 15-30min) mogu smanjiti kalijemiju. Natrijum bikarbonat (NaHCO3) primenjuje se u uslovima teške metaboličke acidoze. U slučaju da medikamentozna terapija ne daje željene rezultate sledeći korak je primena hemodijalize. Tokom tretiranja hiperkalijemije potrebno je konstantno praćenje nivo kalijuma. Ovakve pacijente najčešće potrebno je smestiti u jedinicu intenzivnog lečenja (JIL).

Hipokalijemija

Hipokalijemija predstavlja veoma čest elektrolitni poremećaj u kliničkoj praksi. Tada kalijum pada ispod 3,5 mmol/L. Snižen nivo kalijuma može nastati usled:

  • povećanog gubitka kalijuma preko bubrega (bubrežna insuficijencija, dijaliza, dijabetes insipidus) ili preko gastrointestinalnog trakta (dijareja).
  • povećane eliminacije kalijuma korišćenjem lekova (diuretici, laksativi, kortikosteroidi).
  • preusmeravanja ovog elektrolita u ćelije (lečenje hiperkalijemije, terapija insulinom, salbutamolom, itd.).

Simptomi i znaci hipokalijemije ispoljavaju se slabošću mišića, grčevima u nogama, paralitičkim ileusom i opstipacijom. Kada su vrednosti kalijuma manje od 2,5 mmol/L dolazi do hipoventilacije, respiratorne slabosti, hipotenzije, tetanije i rabdomiolize. Hipokalijemija remeti normalan srčani rad i uzrokuje aritmije. Promene na EKG-u su: pojava U talasa, depresija ST segmenta, T talas postaje sve niži. Javljaju se pretkomorske i komorske ekstrasistole, tahiaritmije i A-V blok II i III stepena. U terminalnoj fazi dolazi do srčanog zastoja (VF, pVT, asistolija). Rizik je povećan kod bolesnika sa srčanim oboljenjima i kod onih koji koriste digoksin.

Srčani zastoj nastao usled hipokalijemije leči se brzom IV nadoknadom kalijuma. Maksimalna preporučena doza je 20 mmol/h, ali je brža nadoknada (2mmol/min tokom 10 min, a zatim 10 mmol tokom 5-10 min). Tokom terapije potreban je stalni monitoring.

 

 

Literatura:

  • Kalezić N. (Uredn.) Inicijalni tretman urgentnih stanja u medicini. Drugo izdanje. Beograd: Medicinski fakultet, 2013.
  • Guyton CA., Hall JE. Medicinska fiziologija, jedanaesto izdanje, Beograd, Savremena Administracija, 2008.