Hirurgija ulkusa na želucu

Hirurgija ulkusa neophodna je pri pojavi komlikacija čira. Ulkus želuca ili čir predstavlja oštećenje sluznice koje prodire sloj mukoze. Može zahvatiti celokupnu debljinu zida želuca i dovesti do po život opasnih komplikacija. Osim na želucu ulkus se može razviti i na duodenumu. Do razvoja ulkusa dovodi više faktora. Apsolutno neophodni su sekrecija hlorovodonične kiseline i pepsina udruženi sa heliko bakterijom (Helicobacter pylori) ili upotrebom nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL). Kako smo sa internističke strane opširnije već pisali o simptomima i medikamentoznom lečenju ulkusne bolesti, ovde ćemo se posvetiti hirurgiji ulkusa koji je neophodan kada se radi o komplikacijama.

Duodenalni ulkus najčešće nastaje usled dejstva agresivnosti kiselina iz samog želuca koja nadvlada rezistentnu mukusnu barijeru. U poređenju su duodenumom, želudačni ulkus često nastaju zbog slabosti slabosti odbrambene barijere. Bolesnici sam ulkusom želuca su uglavnom hipo- ili normosekretorni. Refluks žuči i pankreasnog soka narušavaju odbrambenu funkciju mukusne barijere želuca.

Anatomska lokalizacija ulkusa ima četiri tipa. Tip 1 označava postojanje ulkusa na incizuri male krivine, pacijenti su normosekretorni. Ovaj tip lokalizacije je najčešći. Tip 2 je kombinovan gastrični sa duodenalnim. Prisutna je hipersekrecija. Tip 3 se nalazi u piloričnom kanalu ili prepiloričnoj regiji, ponovo je prisutna hipersekrecija. Tip 4 lokalizovan je visoko na maloj krivini. U literaturi se može naći i tip 5 uzrokovan upotrebom NSAIL medikamenata. Lokalizuje se na velikoj krivini u antrumu.

Klnička menifestacija i dijagnostika – hirurgija ulkusa

Simptomi ulkusa najčešće se javljaju u petoj deceniji života, češće kod muškaraca. Prisutna je bol ulevo od srednje linije. Smanjuje se prilikom unosa hrane, ali ima povratnu tendenciju. Osim bola simptomi su i rana sitost, mučnina, nagon za povraćanje. Neugodnost posle jela uvek je prisutna. Dijagnostički nalaz oslanja se na upotrebu kontrasne radigorafije ili radiografije sa duplim kontrastom za dokaz plićih defekata mukoze. Klasičan radiološki nalaz kod ulkusa je znak niše (plus senke). Ipak primena i gastroskopije je nezaobilizna zbog isključenja maligniteta. Detaljnije o dijagnostici i terapiji već smo pisali.

Komplikacije gastričnog ulkusa – hirurgija ulkusa

Hirurgija ulkusa kao vid daljeg lečenja razmatra se kada je ulkus rezistentan na nehirurško lečenje ili ako se razviju komplikacije opasne po život, kao što su perforacija, krvaranje ili stenoza, malignitet. Bolesnici čiji ulkus je veći od 3 cm zbog sporog zarastanja leče se hirurški.

U lečenju ulkusa tip 1 izvodi se distalna gasterektomija (i do pola želuca) sa uključivanjem ulkusa. Rekonstrukcija se vrši gastroduodenalnom anastomozom (Billroth I). Vagotomija nije neophodna jer nema pojačanog lučenja kiseline. Tip 2 može biti lokalizovan bilo gde u distalnom delu želuca i povezan je sa duodenalnim ulkusom. Leči se anterektomijom i trunkalnom vagotomijom. Rekonstrukcija se vrši gastrojejunalnom anastomozom (Billroth II). Tip 3 lociran je pre pilorusa ili u njemu. Zbog hipersekrecije i on se leči vagotomijom i anterektomijom sa gastroduodenalnom anastomozom. Posle vagotomije neophodna je drenažna operacija i piloroplastika jer dolazi do stenoze pilorusa. Tip 4 se leči Paučetovom metodom koja podrazumeva distalnu gasterektomiju uz jezičasto isecanje samog ulkusa. Rekonstrukcija se izvodi metodom po Roux-en-Y, i potrebna je ezofagogastrojejunostomija. Druga metoda je Keliling Madlenerova kada se vrši distalna gasterektomija a ulkus ostaje na svom mestu.

Krvarenje iz ulkusa je uporno i teže se kontroliše. Zbrinjava se anterektomijom sa isecanjem krvarećeg ulkusa sa gastroduodenalnom rekonstrukcijom kao kod tipova I, II i III. Vagotomija je dodadna metoda kada su u pitanju ulkusi tipa II i III, kao i kod lezija uzrokovanih upotrebom NSAIL.

Perforativni ulkus je indikacija za neodložno hirurško lečenje. Karakteriše ga jak iznenadan bol u epigastrijumu koji se širi u levo rame ili u vrat. Na RTG snimku možemo videti pneumoperitoneum. Kod ovakvog stanje potrebno je prekinuti peroralni unos, uvesti nazogastričnu sondu. Parenteralno aplikovati kristaloidne rastvore kao i antibiotike širokog spektra dejstva. Operacija izbora je anterektomija koja obuhvata ulkus. Kod tipa II i III uraditi i vagotomiju. Nestabilni pacijenti se obično tretiraju lokalnim isecanjem ulkusa sa zašivanjem želuca i korišćenjem režnja omentuma (Graham procedura).

Kod lečenja stenoza odnosno opstrukcije potrebno je sprovesti resekciju ulkusa i ožiljnog okolnog tkiva uz obimnu anterektomiju sa vagotomijom.

Literatura:

• Maksimović Ž. Hirurgija, udžbenik za studente, Medicinski fakultet u Beogradu, 2013.