Gastrointestinalni traktInterna medicina

Ulkusna bolest

ulkus zeluca, ulkus duodenuma, internista

Ulkusna bolest Definicija

Ulkusna bolest ili peptički ulkus (čir, grizlica) predstavlja grupu poremećaja koji zahvataju gornji deo gastrointestinalnog trakta. Ulkus predstavlja defekt sluznice koji prodire sloj mukoze, a može zahvatiti sve slojeve zida. Razlikuje se od gastritisa po debljini zahvaćenosti zida. Najčešće se lokalizuje na želucu (antrum i mala krivina) i početnom delu duodenuma (bulbus).

 

Incidenca

Duodenalni ulkus češće se javlja kod muškaraca nego kod žena. Takođe je češći nego želudačni. Javlja se oko 40-te godine, a želudačni oko 50-te.

 

Patogeneza/etiologija

Ulkusna bolest nastaje kada dođe do poremećaja ravnoteže između agresivnih i odbrambenih faktora, te nastaje oštećenje sluznice. Odbrambeni faktori su sluz, bikarbonati, brza reprodukcija oštećenih ćelija sluzokože, gastrična mikrocirkulacijaprostaglandini. Agresivni faktori su hlorovodonična kiselina (naročito kod osoba osetljivih na stres), pepsin. Najčešći uzročnici ulkusne bolesti su NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lekovi) i H. pylori. U dugotrajnoj upotrebi NSAIL inhibišu enzim ciklooksigenazu 1 (cox-1) koji je potreban za sintezu prostaglandina. Helicobacter pylori stvara enzim ureazu koja razgrađuje ureu i stvara amonijak (NH3) koji korozivno deluje na sluznicu. Osim dva pomenuta faktori koji najčešće dovode do pojave ulkusne bolesti postoje i faktori koji dodatno doprinose patogenezi: pušenje, alkohol, povišen nivo gastrina. Neke bolesti i stanje takođe mogu dovesti do stvaranja ulkusa – ulkusna bolest, kao što su MEN I (multipla endokrina neoplazija) gde nastaju tumori koji sekretuju gastrin (Zollinger-Ellison sindrom), antralni atrofični gastritis, HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća), ciroza jetre, hronična bubrežna insuficijencija (HBI).

 

ulkusna bolest
Slika 1. Ulkus zida želuca, erozija predstavlja oštećenje sluznice koje ne prodire u submukozu. Ulkus zahvata i submukozu, i ponekad može da prodre dublje od ovog sloja.
Foto Credit:
Zona Medicine®

 

 Klinička slika

Najčešći simptom bolesti je bol u epigastrijumu, koji je oštar, tipa žarenja, pečenja. Uzimanje hrane pojačava bol kod ulkusa u želucu, a smanjuje bol kod duodenalnog ulkusa, ali on se vraće 2-3 časa nakon obroka. Bol prate nadutost i mučnina, prisutni su i gorušica, gađenje, gubitak apetita. Povraćanje najčešće nastaje kod komplikacija.  U fizikalnom nalazu prisutna je palpatorna bolna osetljivost u predelu epigastrijuma. Bol kod duodenalnog ulkusa može buditi bolesnika iz sna.

 

Ulkusna bolest – Dijagnostika

Porazumeva dobro uzetu anamnezu i fizikalni pregled na osnovu kojih se postavlja sumnja na ulkusnu bolest. Zlatni standard predstavlja ezofagogastroduodenoskopija. Ona omogućava vizualizaciju promene, lokalizaciju i veličinu ulkusne niše kao i biopsiju kojom možemo utvrditi da li se radi o benignoj ili malignoj promeni. Za dijagnozu ulkusne bolesti osim ezofagogastroduodenoskopije koristi se i rendgengrafija, mada retko. Ipak može biti korisna, pogotovu u otkrivanju komplikacija, poput perforacije. Tada se na nativnom snimku uočava vazdušni srp između jetre i dijafragme. Analiza želudačne kiseline može da pomogne u razlikovanju benignih i malignih ulkusa. Benigni ulkusi se jako retko javljaju u uslovima ahlorhidrije, te odstustvo kiseline zahteva dalje ispitivanje (biopsije sluznice želuca i citološke analize). Unatoč ahlorhidriji, većina malignih ulkusa želuca nastaje u uslovima normalne sekrecije kiseline.

 

Lečenje

Terapijski pristup kod ulkusne bolesti podrazumeva higijensko-dijetetski režim i medikamente. Higijensko dijetetski režim je izuzetno važan. Podrazumeva ulksunu dijetu – mali i česti obroci. Bolesnik ne treba da konzumira jaku i začinjenu hranu, kao i sve drugo što može iritirati sluznicu gastrointestinalnog trakta (previše šećera, kafa, koka-kola…). Alkohol i pušenje treba apsolutno izbegavati. Pacijentu objasniti da ne treba da pije lekove bez saglasnosti lekara, posebno NSAIL i preparate acetilsalicilne kiseline (andol). U slučaju povišene telesne temperature, bolova preporučuje se paracetamol posle jela.

U medikamentnu terapiju ulkusne bolesti ubrajaju se:

  1. Lekovi koji smanjuju sekreciju hlorovodonične kiseline (HCl) ili je neutrališu;
    • Antacidi (soli aluminijuma i magnezijuma),
    • antagonisti H2 receptora (ranitidi, nizatidin, famotidin),
    • inhibitori protonske pumpe (IPP) (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol).
  1. Lekovi koji štite sluznicu;
    • Jedinjenja bizmuta,
    • sukralfat,
    • misoprostol.

Više o dejstvu lekova i njihovim neželjenim dejstvima možete pročitati ovde. Kada medikamentozno lečenje ne da adekvatne rezultate preporučuje se hirurgija.

Lečenje ulkusa koji je uzrokovan H. pylori podrazumeva upotrebu najmanje dva antibiotika i jedan lek iz IPP grupe. Više o ovoj terapiji pročitajte ovde.

 

Komplikacije ulkusne bolesti

U kompliacije ulkusne bolesti spadaju krvarenje, perforacija, penetracija, stenoza pilorusa.

Krvarenje predstavlja najozbiljniju komplikaciju ulkusa koja se javlja kod petine bolesnika. Bolesnici se nalaze u hipovolemijskom šoku, sa hematemezom i/ili melenom. Prisutna je i hematohezija zbog brze pasaže creva. Bolesnici su tahikardni, hipotenzivni, često oligurični, sa bolom u epigastrijumu. Teškog opšteg stanja. Ovakvi pacijenti zbrinjavaju se hirurški.

Perforacija je daleko češća kod pacijenata sa duodenalnim ulkusom. Kada se razvije ova komplikacija dolazi do izlivanja sadržaja iz želuca i duodenuma u peritoneum i nastaje peritonitis. Simptomi i znaci uključuju intenzivan bol, rigidan abdomen, nečujnu peristaltiku i palpatorno bolnu osetljivost abdomena. Ova komplikacija se dijagnostikuje nativnim rendgen snimkom (vazdušna kolekcija ispod dijafragme). Ovakvi bolesnici se takođe zbrinjavaju hirurški.

Penetracija u susedne organe obično je komplikacija ulkusa zadnjeg zida duodenuma. Najčešće ulkus penetrira u pankreas, kada se razvija slika akutnog pankreatitisa sa povišenim serumskim amilazama i lipazama. Osim u pankreas ulkusi mogu penetrirati u jetru, kolon i bilijarno stablo. Terapija je hiruška.

Opstrukcija pražnjenja želudačnog sadržaja ili stenoza nastaje zbog recidivirajućih duodenalnih i piloričnih ulkusa. Na ovakvo stanje ukazuje osećaj rane sitosti, punoće u epigastrijumu, mučnina, povraćanje ne svarene hrane, gubitak telesne mase. Fizikalnim pregledom može se naći bućkanje u epigastrijumu. Stanje se privremeno rešava plasiranjem nazogastrične sonde sa pažljivom nadokandom elektrolita. Trajno rešenje je operacija da bi se predupredila potpuna opstrukcija.

Literatura:

  • Kopitović I. (Uredn.) Interna medicina za studenta zdravstvene nege. Novi Sad: Medicinski fakultet, 2017.
  • Mayers R. A. NMS Medicine, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
  • Ugrešić N., Stepanović-Petrović R., Savić M. (Uredn.) Farmakoterapija za farmaceute. Beograd: Farmaceutski fakultet, 2011.

 

Interna medicina