Bolesti hipofize | hipotalamusa

Bolesti hipofize možemo podeliti na hiperfunkciona, hipofunkciona stanja i afunkcione tumore hipofize.

Hiperfunkciona stanja – Bolesti hipofize

Hiper funkcija adenohipofize podrazumeva pojačano lučenje hormona rasta, tireostimulišućeg hormona, adrenokortikotropnog hormona, gonadotropnih hormona, prolaktina. Odnosno nastaju stanja koja prate pojačano lučenje: akromegalija ili gigantizam, centralni hipertireoidizam, morbus Chushing, hiperprolaktinemija.

Akromegalija – Bolesti hipofize

Akromegalija je stanje koje nastaje kod patološke hipersekrecije hormona rasta. Ovo je retka bolest, javlja se u incidenci 3-4/1.000.000. Predstavlja teško oboljenje. Život nelečenih akromegalika je kraći za deset godina, dok 90% nelečenih ne dostiže 60 godina života. Najvažnija determinanta u akromegaliji je hormon rasta koji je udružen sa skraćenim preživljavanjem.

Najčešći uzrok akromegalije su tumori hipofize. Najčešći su banigni, retko maligni. Dele se na mikroadenome (manji od 1 cm) i makroadenoime (veći od 1 cm). Sama veličina tumora je važna jer se hipofiza nalazi u turskom sedlu klinaste kosti, te ako je tumor veći od 1 cm može da pritiska okolne strukture i uzrokuje određene simptome, dok se kod mikroadenoma to neće desiti. Što se tiče malignih tumora oni su retki, ali je pravilo da što je pacijent mlađi to je tumor agresivniji.

Prema lučenju hormona tumori se dele na funkcionalne (hipersekretuju jedan ili više hormona hipofize) i nefunkcionalne (ne sekretuju hormone već svojim prisustvom pritiskaju okolne strukture). Primer za nefunkcionalni je kraniofaringeom, tumor porekla embrionalnih ćelija Ratkeovog špaga. Benigni je, sporo raste, smešten je supraselarno. Uzrokuje poremećaje vida, glavobolje, hidrocefalus, uporno povraćanje i simptome hipopituitarizma. Funkcionalni tumori mogu biti tumori svih šest vrsta ćelija hipofize, uglavnom su adenomi: somatotropni, tireotropni, kortikotropni, gonadotropni, laktotorpni i plurihormonalni – luči brojne hormone. Osim pomenutog do akromegalije može dovesti i ektopično lučenje hormona rasta kod karcinoma pankreasa, pluća, dojke, jajnika. Kao i lučenje istog kada postoji ektopični neurohipofizni tumor, tj. tumor klinastog sinusa, faringealnog sinusa. Kako je hipotalamusa deo diencefalona i povezan je sa hipofizom, do akromegalije može dovesti i pojačano lučenje rilizing principa hipotalamusa usled tumora samog hipotalamusa ili ektopično lučenje rilizing hormona (rak bronha, creva, pluća, i sl.). Makroadenomi se otkriju kod 75% pacijenata sa akromegalijom, a mikroadenomi u 25%. Kada postoji tumor koji dovodi do hipersekrecije hormona nemoguće je ostvariti delovanje mehanizma negativne povratne sprege.

Klinička slika.

Simptomi i znaci akromegalije razvijaju se tokom vremena. Od njihove prve pojave do dijagnoze prođe 7-10 godina, tako da je akromegalija hronična bolest. Kliničke manifestacije nastaju zbog:

1. tumorske ekspanzije,
2. hipersekrecije hormona rasta (GH),
3. hipopituitarizma.

Tumorska ekspanzija dovodi do ispoljavanja neuroloških simptoma. To su glavobolja i poremećaji vida. Glavobolje su vrlo česte i jake. Ako je tumor veliki dolazi do povećanja intrakranijalnog pritiska te glavobolja može biti praćena i drugim neurološkim simptomima (povraćanje, bradikardija, itd.). Poremećaji vida nastaju zbog pritiska tumora na optičku hijazmu. Poremećaji mogu da budu vrlo šaroliki. U početku je to samo zamućen vid. Karakteristično je očuvanost centralnog vida, a periferni je oštećen.

GH hipersekrecija dovodi do morfoloških promena: otoci mekih tkiva, šaka i stopala (tesne rukavice i obuća), koštane promene, promene izgleda i uvećanje visceralnih organa. Izgled lica: naglašeni supraorbitalni lukovi, uvećanje nosa, usana, ušiju i protruzija donje vilice (može biti toliko izražena da osoba ne može grize i žvaće). Dolazi do zadebljanja pršljenskih tela gde grudni koš postaje bačvast. Dolazi do degenerativnih promena zgloba kolena, lakta i pojave bolova u njima. Kardiomegalija je veliki problem (poremećaj srčanog ritma, stenokardične tegobe, sistolna i dijastolna hipertenzija), TIA, bol u grudima. Simptomi od strane gastrointestinalnog trakta jesu povećanje creva. Zbog prekomernog lučenja hormona rasta mnogo češće dolazi do pojave maligniteta, te se ovakvi pacijenti moraju pažljivo pratiti i kontrolisati kolonoskopijom zbog polipa.

Endokrinološki poremećaji: hipopituitarizam, hiperprolaktinemija.

Metabolički poremećaji su posledica metaboličkog dejstva hormona rasta. Hormon rasta je insulinski antagonista. Nastaje dijabetes melitus, PCOS (sindrom policističnih jajnika), hiperlipoproteinemije, osteoporoza.

Hipopituitarizam nastaje jer tumor pritiska ostale delove hipofize i smanjuje lučenje ostalih hormona. Simptomi su: letargija, malaksalost, infertilitet, gubitak libida, itd.

Dijagnoza akromegalije – Bolesti hipofize

Dijagnostika kreće od najjednostavnjih i najjeftinijih metoda. Sastoji se od:

• kliničke slike,
• standardnih laboratorijskih pregleda,
• urin (šećer),
• šuk (šećer u krvi),
• lipidni status,
• elektroliti (povećan nivo fosfata).
• EKG (usled dugogodišnje hipertenzije nastaje hipertrofija leve komore – levogram, znaci ishemije, poremećaji ritma).
• skrining IGF-1, hormon rasta eventualno. Ako su povišene vrednosti GH (preko 2,5 µg/L) i povišen IGF-1 radi se
• OGTT (GH veći od 1 µg/L) i kod graničnih vrednosti.

Hormon rasta ima pulsativno lučenje. Najviše se luči u toku spavanja. On je hormon stresa. IGF-1 je konstantan, te je mnogo pouzdaniji parametar od merenja GH.

Sa pozitivnom kliničkom slikom i standardnim laboratorjskim nalaižzima, EKG, i povišenim vrednostima hormona rasta bolesnika upućujemo kod interniste. Zbog povišenih vrednosti hormona rasta izvodi se poluprofil GH samo tokom stacionarnog lečenja. To su četiri uzorka. Zdrave osobe mogu imati čak vrednosti 0 na dva uzorka, ali osobe sa akromegalijom imaju povišene vrednosti u sva četiri uzorka. Referentne vrednosti zavise od laboratorije, eseja kojim se izvode i sl. Ali ako su vrednosti nekoliko puta veće od normalnih imamo siguran dokaz hipersekrecije GH.

OGTT je dinamički supresioni test za GH, tj. dinamski. Kada damo glukozu očekujemo skok insulina i pad GH. Ali ako je GH veći od 1µg/L) onda je to još jedan dokaz hipersekrecije hormona rasta. Kod osoba sa manifestnim dijabetesom nesmemo raditi OGT test. Tada koristimo alternativne testove poput TRH testa. Gde kod bolesnih dovodi do paradoksalnog efekta i GH skače. Kod zdravih GH neće skočiti. Ovim testovima smo dokazali hipersekreciju hormona rasta, sada treba da otkrijemo uzrok.

• CT i MRI su sledeća dijagnostička metoda. Magnet je bolji jer je osetljivi od CT.
• Ako primetimo tumor ispitujemo ostale pituitarne hormone.

Ako je u pitanju makroadenom radimo oftalmološke preglede (vizus, fundus, kampus). Promene koje pregledom očnog dna možemo videti nastaju zbog povećanog intrakranijalnog pritiska, a hipertenzija dodatno stvara promene na krvnim sudovima. Dopunske metode su:

• ehokardiografija,
• RTG srca i pluća,
• kolonoskopija na 3 godine zbog polipa debelog creva.

Lečenje – Bolesti hipofize (akromegalija)

Terapijski ciljevi „kritična 4“:

1. kontrola tumora,
2. normalizacija GH,
3. normalizacija IGF-1,
4. kontrola simptoma.

Svi zajedno dovode do smanjenja mortaliteta, ali često se ne postignu sva četiri.

Terapijske opcije – Bolesti hipofize (akromegalija)

1. hirurško lečenje,
2. medikamentska terapija,
3. terapija zračenjem.

Hirurško lečenje podrazumeva transfenoidalnu adenektomiju kroz nos. Dobra strana hirurgije je to što je najuspešnija kod mikroadenoma. Idealno je da GH bude manji od 2 µg/L posle OGTT. Regresija u 44-76% slučajeva. Negativna strana jesu komplikacije: infekcije. Nivo hormona se najčešće ne vrati na normalu. Osobe sa komorbiditetima poput srčane slabosti ne mogu izdržati anesteziju.

Kod velikih tumora koji okružuju krvne sudove nije moguće je ukloniti ceo tumor. Već neurohirug izvrši samo dekompresiju optičke hijazme i smanji tumor. Ali ostaje deo tumorskog tkiva – nastavlja se povećana sekrecija GH, akromegalija.

Medikamentozna terpija:

Prvu liniju predstavljaju injekcije na svakih mesec dana:

• somatostatinski analozi (octreotid),
• sandostatin,
• lanreotid (somatulin).

Ovi lekovi uklanjaju simptome bolesti poput glavobolje. Loša strane je to što po prestanku primene bolest se vraća. Izuzetno su skupi.

Drugu liniju predstavljaju:

• dopaminski agonisti,
• GHR antagonisti.

Radioterapija je dobra zato što retko dolazi do ponovnog rasta tumora, ali ima spor efekat. Hipopituitarizam nastaje u više od 60% slučajeva, kao i oštećenja očnog živca. Rizik od sekundarnog maligniteta zbog zračenja je povećan.

 

Literatura:

• Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al, eds. Harrison’s principles of Internal medicine. 19^th New York-Toronto; The McGraw-Hill Companies: 2015
• Guyton CA., Hall JE. Medicinska fiziologija, jedanaesto izdanje, Beograd, Savremena Administracija, 2008.
• Borota R., Ćurić N., Dujmović F., Đerić M., Mitić G., Stošić Z. Osnovi kliničke patofiziologije, drugo izdanje, Novi Sad, Medicinski fakultet 2012.
• Mayers R. A. NMS Medicine, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.