Jetra je najveći parenhimatozni organ čovečijeg tela. Teška je oko 1500 grama. Ona je žlezda pridodata organima za varenje. Predstavlja najvažniji organ u kom se odvijaju metabolički procesi. Jetra je zapravo neverovatno opremljena laboratorija čovekovog tela koji vrši mnogobrojne funkcije. Neke od funkcija su sinteza i deponovanje proteina, lipida, glikogena, vitamina, gvožđa i drugih materija. Ćelije jetre (hepatociti) osim sekrecije žuči, uništavaju ili omogućavaju odstranjenje otrova. Otrovi mogu biti unešeni u telo iz spoljašnje sredine (egzogeni) ili nastati u telu (endogeni) usled propadanja pojedinih ćelija i tkiva. Jetra je izuzetno vaskularizovan organ. Sama bogata vaskularizacija omogućava jetri da vrši mnogobrojne funkcije. Hepatociti se “kupaju” u venskoj krvi sistema v. portae hepatis. U toku fetalnog razvoja jetra stvara eritrocite. Iz tog razloga kod novorođenčadi ona je uvećana.
Jetra – Položaj
Jetra se nalazi neposredno ispod prečage u nadmezokoličnom (suprakoličnom) spratu trbušne duplje. Pruža se poprečno kroz sva tri predela ovog sprata: regio hypohondriaca dextra, regio epigastrica et regio hypochondriaca sinistra.
Jetra – Spoljašnji izgled
Na jetri se razlikuju dve strane (gornja i donja) kao i prednja ili donja ivica (margo inferior). Dijafragmatična strana je konveksna, okrenuta prema prednjem trbušom zidu i dijafragmi. Pripojem falciformnog ligamenta (lig. falciforme hepatis) podeljena je na dva režnja. Desni koji je veći (lobus hepatis dexter) i levi, manji režanj (lobus hepatis sinister). S obzirom na orjentaciju pojedinih delova, gornja strana jetre podeljena je na nekoliko topografskih delova:
- prednji deo (pars anterior),
- gornji deo (pars superior),
- desni deo (pars dextra),
- zadnji deo (pars posterior),
- golo polje (area nuda).
Donja ili visceralna strana jetre gleda naniže. Podeljena je na četiri lobusa pomoću tri žleba spojenih u vidu slova “H”. Desni režanj podeljen je na dva dela: prednji koji sadrži jamu žučne kesice (fossa vesicae biliaris) i zadnji koji sadrži donju šuplju venu (sulcus venae cavae). Levi sagitalni žleb je uži od desnog. Njegov prednji deo gradi fissura ligamenti teretis (sadrži obliterisanu umbilikalnu venu), a njegov zadnji deo fissura ligamenti venosi (sadrži obliterisani venski kanal). Poprečni žleb označava se kao porta hepatis i predstavlja ulazno polje ili hilus kojim u jetru ulaze portna vena (v. portae hepatis), arterija hepatika propria (a. hepatica propria), a izlaze levi i desni hepatični duktusi (ductus hepaticus dexter et sinister) i jetrini limfni sudovi.
Žlebovi dele donju stranu jetre na četiri lobusa:
- lobus hepaticus dexter,
- lobus quadratus,
- lobus caudatus i
- lobus hepatis sinister.
Desni lobus počiva na organima koji ostavljaju na njemu svoje otiske. To su od napred ka pozadi: impressio colica, impressio dudenalis, impressio renalis i impressio suprarenalis. Kvadratni režanj leži ispred porte, desno ga ograničava jama žučne kese, a levo fisura ligamenti teretis. Repati režanj (Spigelov režanj) leži iza porte, desno od žleba vene kave, a levo od fisure ligamenti venosi. Na prednjem kraju ovog režnja vide se dva nastavka: levi – processus papillaris i desni – processus caudatus. Lobus hepatis sinister pokazuje otiske želuca, jednjaka kao i ispupčenje – tuber omentale.
Pogledati i video predavanje na temu Anatomija jetre.
Prednja ili donja ivica jetre odvaja njenu dijafragmatičnu stranu od visceralne strane. Ona je oštra i sadrži dva ureza. Desi urez je izazvan žučnom kesom, a levi lig. teres hepatis-om i naziva se ncisura ligamenti teretis. Prednja ivica je neposredno pristupačna lekarskom pregledu pipanjem kroz prednji trbušni zid. Ona se na normalnoj, neuvećanoj jetri ne palpira.
Jetra – Odnosi
Gornja ili dijafragmatična strana nalazi se ispod dijafragme. Između njih nalazi se pukotinast prostor – recessus subphrenicus dexter et sinister. Gornji deo desnog režnja je preko dijafragme u odnosu sa desnom dijafragmalnom pleurom. Gornja strana levog lobusa jetre je preko dijafragme u odnosu sa levom dijafragmalnom pleurom, perikardom i srcem.
Donjom stranom desni režanj jetre naleže na desnu količnu fleksuru (flexura coli dextra), gornju duodenalnu fleksuru (flexura duodeni superior), desni bubreg i desnu nadbubrežnu žlezdu. Kvadratni režanj naleže na pilorični deo želuca, a lobus caudatus na zadnji deo dijafragme. Levi režanj jetre naleže na abdominalni deo jednjaka i gornji deo prednjeg zida želuca.
Jetra – Peritoneum i peritonealne veze
Peritoneum oblaže gornju i donju stranu jetre, ostavljajući nepokriven samo ogoljeni deo (area nuda) njene gornje strane. Sa gornje i donje strane peritoneum se prebacuje na zadnji zid trbušne duplje i susedne organe gradeći peritonealne duplikature ili veze: lig. coronarium i omentum minus.
Venačna veza (lig. coronarium) je poprečno upravljena i vrlo kratka peritonealna duplikatura, koja ograničava zadnji, ogoljeni deo dijafragmalne strane jetre. Ova veza se sastoji iz dva lista, gornjeg i donjeg, koji odozgo i odozdo ograničavaju areu nudu i prabacuju se sa jetre na dijafragmu. Oba peritoneumska lista koronarnog ligamenta spajaju se bočno svojim krajevima gradeći lig. triangulare dextrum et sinistrum.
Gornji list koronarnog ligamenta produžava se srpastom vezom (lig. falciforme). Ova veza ima oblik trougla postavljenog u sagitalnoj ravni, koji svojim nadole upravljenim vrhom odgovara pupku, a svojom bazom okrenutoj nagore se pričvršćuje na gornjoj strani jetre, duž granice između lobus hepatis dexter et sinister. Zadnja ivica ovog ligamenta je slobodna i okrenuta prema abdominalnoj šupljini. Ona se pruža od umbilikusa naviše do useka oblog hepatičnog ligamenta (incisura ligamenti teretis). Gornji, nedhepatični deo falciformnog ligamenta jetre razdvaja desni i levi subfrenični prostor.
Omentum minus je peritonealna duplikatura koje vezuje jetru sa dijafragmom, abdominalnim delom jednjaka, želucem i duodenumom. Omentum minus se sastoji iz četiri dela, koji se od donje strane jetre pružaju ka dijafragmi (lig. hepatophrenicum), jednjaku (lig. hepatooesophageale), maloj krivini želuca (lig. hepatogastricum) i gornjem delu duodenuma (lig. hepatoduodenale). Omentum minus je oblika nepravilnog četvorougla koji leži u frontalnoj ravni. Zadnja strana malog omentuma izgrađuje prednji zid burze omentalis.
Kroz lig. hepatogastricum uz samu malu krivinu želuca prolazi leva i desna gastrična arterija, koje se anastomoziraju i grade arterijsku arkadu male krivine. Kroz desnu slobodnu ivicu lig.hepatoduodenale prolaze portne vena jetre, ispred i ulevo od nje a. hepatica propria, a ispred i udesno od nje ductus choledochus.
Jetra – Funkcionalna podela
Funkcionalna podela jetre uslovljena je njenim vaskularnim i bilijarnim sudovima. U funkcionalnom pogledu jetra se deli na delove. Unutar svakog dela postoje segmenti. Delovi jetre su pars hepatis sinistra i pars hepatis dextra. Ovakva podela je analogna podeli glavne hepatične arterije i završnih grana portne vene – leva i desna grana. Granicu između desnog i levog dela jetre predstavlja desni sagitalni žleb na donjoj strani jetre. Svaki deo ima svoje arterije, vene i žučne puteve. Delovi se dalje dele na četiri segmenta, tako da ukupno ima osam segmenata. Prvi segment odgovara repatom režnju (segmentum I), dok se ostali segmenti od II do VIII broje u pravcu kazaljke na satu od početnog prvog. Pars hepatis sinistra sadrži I, II, III i IV segment, a pars hepatis dextra V, VI, VII i VIII segment. Svaki segment poseduje sopstveni izvor vaskularizacije i sopstvenu bilijarnu mrežu, te predstavlja zasebnu funkcionalnu jedinicu jetrinog parenhima. Kako sudovne mreže susednih segmenata nisu međusobno povezane, to omogućava da se pojedini segmenti jetre hirurški odstranjuju, kao i da se vrši delimična transplantacija jetrinog parenhima.
Građa jetre
Jetra je izgrađena od strome i parenhima koji su spolja pokriveni nepotpunim seroznim omotačem.
Tunica serosa predstavlja visceralni peritoneum prekriva spoljašnju površinu jetre izuzev zadnjeg retroperitonealnog dela. Stromu jetre grade tela subserosa i tunica fibrosa – Glissoni. Od Glisonove kapsule polaze pregrade koje dele parenhim jetre na režnjiće.
Parenhim jetre grade njeni režnjići (lobuli hepatis) koje predstavljaju osnovnu anatomsko-funkcionalnu jedinicu jetrinog tkiva. Jetreni režnjići imaju oblik nepravilnih šestougaonih prizmi, prečnika 1-2 mm. Oni se sastoje iz jetrinih ćelija hepatocita koji su raspoređeni u gredice (Remakove gredice). Upravljene su radijalno prema središtu lobulusa. Na mestima gde se spajaju nekoliko susednih režnjića nalaze se Kiernanovi prostori (spatia interlobularia). U svakom Kiernanovom prostoru nalazi se:
- grane a. hepaticae propriae (aa. interlobularia),
- grane v. portae hepatis (vv. interlobulares),
- žučni izvodni kanali (ductuli biliferi interlobulares).
Od interlobularnih grana portne vene i hepatičnih arterija polaze radijalno ka središtu susednih režnjića kapilari, koji se svi sustiču ka venskom sudu u centru odgovarajućeg režnjića (vena centralis). Centralne vene predstavljaju početke izvodnih jetrenih vena (vv. hepaticae). One se na periferiji lobulusa ulivaju u odgovarajuću sublobularnu venu (v. sublobularis). Spajanjem sublobularnih vena nastaju venski sudovi većeg kalibra čijim spajanjem nastaju hepatične vene (vv. hepaticae). U jetrinom režnjiću nalazi se jedinstven slučaj u organizmu, da se u njemu sustiču svojim kapilarima dve vene.
U poslednje vreme preovladava mišljenje da je portalni režnjić, a ne klasični opisani jetrin režnjić osnovna strukturna i funkcionalna jedinica jetre. Portalni lobulus obuhvata delove tri klasična lobulusa, tako da se u njegovoj sredini nalazi portalna trijada, a na periferiji centralne vene. Na histološkom preseku ima heksagonalni oblik. U novije vreme uveden je i pojam jetrin acinus. Acinus obuhvata delove dva jetrina lobulusa koji se pružaju od interlobularnih vezivnih septi, u kojima se nalaze završne grane v. portae hepatis, a. hepaticae propriae i žučnog kanalića, pa sve do centralne vene dva susedna lobulusa. Rombastog je oblika na histološkom preseku. Jetrin acinus je značajan s gledišta patoloških promena jetre, zbog toga što su one najjače izražene u delu koji bi obuhavtio jetrin acinus.
Krvni sudovi jetre
U vaskularizaciji jete učestuvuju tri krvna suda. Od kojih su dva dovodna, a jedan odovodni. Dovodni sudovi jetre su: a. hepatica propria je glavna arterija koja hrani jetru i v. portae hepatis koja donosi jetri krv iz digestivnog trakta i pridodatih žlezda. Odvodni krvni sud jetre čine vv. hepaticae, koje izvode krv primljenu preko glavne arterije i portne vene.
Arteria hepatica propria je gornja završna grana a. hepaticae communis. Penje se uspravno kroz desnu slobodnu ivicu hepatoduodenalnog ligamenta do porte hepatis. Tu se deli na dve završne grane, desnu i levu koje vaskularizuju jetru i žučnu kesu. Intrahepatične završne grane su u unutrašnjosti parenhima udružene sa odgovarajućim granama portne vene i završavaju se u Kiernanovim prostorima, dajući interlobulusne arterije. U unustrašnjosti lobulusa, kapilari ovih arterija nastavljaju se kapilarima centralne vene. Arterija hepatica propria je jedini nutritivni sud jetre te je njeno podvezivanje smrtonosno.
Venae portae hepatis nastaje iza vrata pankreasa spajanjem v. mesentericae superior i v. splenicae. Penje se između dva peritonealna lista hepatoduodenalnog ligamenta do jetre. U hepatičnoj porti daje dve završne grane – desnu i levu. Grane portne vene prate grane glavne jetrine arterije i žučne puteve. Zajedno sa njima grade vaskularno bilijarne jedinice tj. područja i segmente. Od interhepatičnih grana portne vene nastaju interlobulusne vene (vv. interlobulares), koje prolaze Kiernanovim prostorima. Ove vene šalju svoje završne grančice u unutrašnjost susednih lobulusa u kojima se, kao i završne grančice glavne arterije nastavljaju kapilarima centralne vene.
Sistem vene porte je funkcionalni venski sistem. U organizmu predstavlja primer portalnog krvotoka. U organizmu obično se arterijski kapilari završavaju venskim, odnosno arterijska krv kada prođe kroz kapilare oslobodi se kiseonika, a prihvati ugljen-dioksid i nastavlja put vena. Kod portalnog krvotoka prvi set venskih kapilara nalazi se širom digestivnog trakta gde prikuplja vensku krv bogatu nutrijentima i mnogim drugim molekulama. Ovakva krv odlazi u jetru portnom venom. Završni set kapilara grana se u jetrinom tkivu (portni kapilari). Od završnih venskih kapilara portne vene u jetrinom režnjiću polaze venski kapilari izvodnih jetrinih vena. Ovakva dvostruka kapilarizacija, kod koje se kapilari jedne vene nastavljaju kapilarima druge vene, naziva se portalni krvotok.
Hepatične vene nastaju u središtu svakog hepatičnog lobulusa svojim početnim sudovima, tj. centralnim venama. Spajanjem centralnih vena nastaju sublobulusne vene, a njihovim spajanjem hepatične vene. U parenhimu jetre, kapilari jedne vene (portne) se nastavljaju kapilarima druge vene (hepatične).
Inervacija i žučni putevi jetre
Živci jetre, parasimpatički i simatički dolaze i celijačnog spleta putem njegovog eferentnog dela – plexus hepaticus.
Žučni putevi izvode iz jetre žuč (bilis) koja predstavlja proizvod sekrecije ove najveće žlezde. Žučni putevi se dele na intrahepatične i ekstrahepatične.
Intrahepatični žučni putevi počinju u samim hepatocitima. Između svaka dva susedna reda jetrinih ćelija jednog lobulusa nalaze se intercelularni žučni kapilari koji odvode žuč iz hepatocita. Na periferiji jetrinog lobulusa intercelularni žučni kapilari se ulivaju u interlobularne žučne kanaliće. Oni prolaze kroz Kiernanove interlobularne prostore. Ovi kanalići se skupljaju u intrahepatične žučne kanaliće većeg kalibra koji se sustiču prema porti hepatis, gde se sabiraju u dva izvodna kanala – ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister. Oni napuštaju jetru predstavljajući početne grane ekstrahepatičnih puteva.
Ekstrahepatični žučni putevi dele se na glavne i sporedne. Glavni ekstrahepatični žučni putevi sprovode žuč iz jetre u duodenum. To su:
- ductus hepaticus dexter et sinister,
- ductus hepaticus communis,
- ductus choledochus.
Sporedni ekstrahepatični žučni putevi koji služe za odvođenje i smeštaj žuči izvan perioda varenja su:
- žučna kesica (vesica biliaris),
- ductus cysticus.
Levi i desni hepatični kanal (ductus hepaticus dexter et sinister) predstavljaju početni deo ekstrahepatičnih žučnih puteva. Oni napuštaju jetru kroz portu i posle vrlo kratkog puta spajaju se i grade zajednički hepatični duktus (ductus hepaticus communis). Novonastali kanal nalazi se ispred desne ivice portne vene i desno od glavne jetrine arterije. Sve tri strukture zajedno nalaze se u desnoj ivici malog omentuma odnosno u lig. hepatoduodenale. Zajednički hepatični kanal je dug oko 3-4 cm, a širok oko 4-5 mm.
Duktus holedohus
Holedoh (ductus choledochus) nastaje spajanjem zajedničkog hapatičnog kanala sa izvodnim kanalom žučne kese (ductus cysticus). Završava se ulivanjem u descedentni deo duodenuma. Dug je 5-7 cm, a širok oko 6 mm. Na svom završnom delu pred Vaterovom ampulom sužava se na 2-3 mm. Zbog ovog suženja veoma često dolazi do zaglavljivanja žučnog kamena. S obzirom na put i odnose, u topografskom delu holedoh ima četiri dela:
- supraduodenalni (ili intraligamentnozni) deo nalazi se u hepatoduodenalnom ligamentu,
- retroduodenalni,
- retropankreatični,
- intramuralni ili intraduodenalni deo.
Retroduodenalni deo nalazi se iza gornjeg, horizontalnog dela duodenuma. Postepeno se udaljava od stabla portne vene tako da se između njih pojavljuje uglast razmak koji je zatvoren odozgo gornjom ivicom pankreasa. Ova prostor je zapravo holedohoportalni trougao.
Retropankreatični deo je najduži deo holedoha. Silazi pozadi glave pankreasa u čiji žlezdani parenhim najčešće ponire. Intramuralni deo nalazi se u debljini zida silaznog dela duodenuma. Spojen je obično sa završnim delom Wirsungovog glavnog izvodnog kanala pankreasa (ductus pancreaticus) sa kojim gradi kruškasto proširenje zvano ampulla hepatopancreatica – Vateri. Vaterova ampula prouzrokuje na sluzokoži duodenuma uzdužni nabor čiji se donji kraj završava velikom duodenalnom bradavicom. Na vrhu bradavice otvaraju se i holedoh i pankreatični kanal. Projekcija Vaterove ampule leži 6 cm udesno i iznad pupka, na Desjardins-ovoj liniji koja vezuje pupak sa desnom pazušnom jamom. Oko hepatopankreatične ampule postoji veća koncentracija kružnih mišićnih snopova, označenih kao Oddijev sfinkter.
Žučna kesa (vesica biliaris s. vesica fellea)
Žučna kesa predstavlja rezervoar žuči koja se u njoj skuplja i koncentriše izvan perioda varenja. Žučna kesica leži u svojoj istoimenoj jami na donjoj, visceralnoj strani jetre. Žučna kesa se anatomski deli na fundus, telo i vrat.
Dno žučne kese (fundus vesicae biliaris) je njen široko i slepo zatvoreni kraj koji se projektuje na mestu gde se seku desni rebarni luk i spoljna ivica m. rectus abdominis. Dno normalne žučne kese čak i kada prelazi preko donje ivice jetre ne može se napipati zbog mekane konzistencije.
Telo žučne kese (corpus vesicae biliaris) je njen srednji deo koji se nalazi u jami na donjoj strani jetre (fossa vesicae biliaris). Telo je u odnosu sa poprečnim kolonom i iza njega se gornjim početnim segmentom descedentnog dela duodenuma. Vrat žučne kese (collum vesicae biliaris) je njen zadnji, suženi deo. Sa telom gradi oštar ugao i sadržan je u lig. Hepatoduodenale.
Cistični kanal (ductus cysticus)
Jetra luči žuč koja dospeva u žučnu kesu preko njenog izvodnog kanala – ducus cysticus. Međutim u toku varenja ovaj kanal služi za ubacivanje žuči iz žučne kesice u holedoh. Kanal žučne kese polazi od njenog vrata. Pruža se naniže i posle 3-4 cm spaja sa završnim delom zajedničkog hepatičnog kanala sa kojim obrazuje holedoh.
Cistična arterija (a. cystica) na svom putu za žučnu kesu prelazi obično horizontalno iznad spoja cistikusa sa zajedničkim jetrinim kanalom zaklapajući sa njim žučni trougao. U predelu ovog trougla vrši se obično podvezivanje a. cysticae prilikom hirurškog uklanjanja žučne kese.
Cistična arterija je grana glavne jetrine arterije (a. hepaticae propriae) i vaskularizuje žučnu kesu, jetrine kanale, cistični kanal i gornji deo holedohusa. Cistična vena je pritoka portne vene.
Nervi žučnih puteva odnosno simpatička i parasimpatička vlakna dolaze iz celijačnog spleta, preko njegovog eferentnog spleta – plexus sympaticus. Preko ushodnih, viscerosenzitivnih vlakana pomenutog pleksusa prenose se bolovi ka desnoj plećki kod oboljenja žučne kese (Hedova zona bilijarnog sistema).
Literatura:
- Čukuranoć R. Anatomija čoveka – Abdomen. Drugo izdanje. Sveti Sava, Gnjilane 2002.
- Drake L. R., Vogl A. W., Mitchell W. M. A. Grey’s anatomy for students, Third edition, Curchil Livingstone Elsevier, 2015.
- Anjina skripta – Abdomen