Srčani tonovi – šumovi

Srčani tonovi su zvuci koje stvara kucajuće srce i protok krvi kroz njegove šupljine. Konkretno, tonovi odražavaju turbulenciju stvorenu kada se srčani zalisci zatvaraju. Tokom kliničkog pregleda, auskultacija srca obavlja se uz pomoć stetoskopa na određenim tačkama grudnog koša. Kod zdravih odraslih osoba postoje dva normalna srčana tona. Prvi srčani ton (S₁) nastaje kao rezultat zatvaranja mitralnog i trikuspidalnog ušća. Drugi srčani ton (S₂) nastaje zatvaranjem aortnog i pulmonalnog ušća (slika 1). O anatomiji srca više pročitajte ovde. Srčani mišić nalazi se u grudnoj duplji odnosno u medijastinumu.

Šumovi u sistoli mogu da ukazuju na neko od stanja: aortna i pulmonalna stenoza, mitralna i trikuspidalna insuficijencija, prolaps mitralne valvule. Šumovi u dijastoli mogu da se jave u insuficijenciji aortnog i pulmonalnog ušća, kao i u stenozi mitralnih i trikuspidnih zalistaka. Prvi ton (sistola) možemo locirati uz pomoć radijalnog pulsa.

Srčani tonovi – Aortna stenoza

Aortna stenoza predstavlja srašćivanje zalistaka aortnog ušća, pri čemu se ušće suzi. Degenerativne promene mogu nastati u sklopu reumatske groznice, endokarditisa i sl. Prvi ton u ovom slučaju nastaje zatvaranjem mitralnog zalistka. Klik se javlja nekoliko milisekundi kasnije kada se otvori stenozirani aortni zalistak. U početku malo krvi prolazi kroz zalistak, ali kako se kontrakcija pojačava protok je veći. Kada se kontrakcija približi kraju komora se relaksira. U aortnoj stenozi šum je sistolno-ejekcionog karaktera i počinje klikom. Najglasniji je u drugom međurebarnom prostoru (MRP) uz grudnu kost sa desne strane. Ima tendenciju širenja u vrat/karotide (slika 2). U slučaju pulmonalne stenoze patološki mehanizam poremećaja je isti. Zvučni fenomeni slušaju se u drugom MRP uz sternum sa leve strane, ne širi se u karotide.

Srčani tonovi – Mitralna regurgitacija (insuficijencija)

Šum koji nastaje kao posledica mitralne insuficijencije sluša se u petom MRP sa leve strane na medioklavikularnoj liniji. Zove se još i holosistolni, što znači da traje celu sistolu. Širi se u levu aksilarnu jamu.

Nastanak prvog tona kod zdravog mitralnog ušća zalistak se zatvara. Leva komora započinje kontrakciju i otvara se aortni zalistak. Međutim, kada postoji insuficijencija mitralnog zalistka krv se vraća u levu pretkomoru, a u isto vreme ide put aorte. Zato je šum ravan, bez promene intenziteta tokom čitave sistole. Ako se poremećaj ne leči, vremenom razvija se hipertrofija leve pretkomore zbog regurgitacije krvi iz leve komore. Normalno u pretkomoru se uliva krv iz pluća, a regurgitacijom ona se dodatno optereti (slika 3).

U insuficijenciji trikuspidalnog ušća mehanizam nastanka je identičan. Šum se auskultuje u područiju trikuspidnog ušća. Takođe je holosistolni i ne širi se u aksilarnu jamu.

Srčani tonovi – Prolaps mitralnog zalistka

Kao što smo već objasnili prvi ton (S₁) nastaje zatvaranjem mitralnog zalistka. Zatim leva komora započinje kontrakciju. Pritisak koji se stvara u komori deluje na prolabiran/oslabljen zalistak i nastaje klik na sredini sistole. Ako je deo zalistka insuficijentan javlja ravan šum. Mada se u literaturi može naći podatak da je šum po krešendo tipu. Sluša se na poziciji mitralnog ušća (slika 4). Detaljniji o anatomiji srčane pumpe pročitajte u našem članku ovde.

Srčani tonovi – Aortna regurgitacija

Aortna regurgitacija predstavlja vraćanje krvi iz aorte nazad u levu komoru zbog insuficijentnog aortnog zalistka. Kao rezultat vraćanja krvi nastaje šum koji se sluša duž leve strane sternalne ivice u drugom MRP i niže. Važno je obratiti pažnju da se ne sluša u drugom MRP sa desne strane kao aortno ušće, jer krv teče u suprotnom pravcu. Komora je dodatno opterećena jer u nju, ne samo da normalno pristiže krv iz leve pretkomore već se vraća krvi i iz aorte. Iz tog razloga šum je na početku glasniji pa se stišava – dekrešendo (slika 5). Kod pulmonalne regurgitacije mehanizam nastanka je identičan, samo se sluša duž desne ivice grudne kosti.

Srčani tonovi – Mitralna stenoza

Kod ovog poremećaja srčani zalisci ne mogu da se otvore u potpunosti. Na početku dijastole oni su otvoreni koliko su u mogućnosti. Tada se odvija prva faza punjenja komore „brzo punjenje“, a zatim se kontrahuje pretkomora. Nekoliko sekundi posle početka dijastole čuje se pukotina/snep koji je sličam ejekcionom kliku zbog otvaranja stenotičnih zalistaka. Šum je u početku intenzivniji, zatim jačina opada da bi se pojačao usled kontrakcije pretkomore. Ovaj šum podseća na tutnjavu (slika 6). Stenoza trikuspidalnog ušća ima isti mehanizam nastanka, samo se sluša na području istoimenog ušća.

Srčani tonovi – Dodatni srčani tonovi

Dodatni srčani ton (S₃) sluša se u predelu mitralnog ušća. Najbolje se čuje kada je pacijent postavljen na levi bok. U ovom položaju srce je pomereno malo bliže rebrima, tj. zovnu stetoskopa. Ovaj ton nastaje zbog opterećenja volumenom tokom dijastole u „brzom punjenju“. Povećan volumen leve pretkomore se sjuri u komoru i dodatno nategne horde endine što uzrokuje S₃. normalan je samo u adolescenata i dece. Video predavanje o morfologiji srca pogledajte ovde.

Još jedan dodatni ton je (S₄). Nastaje zbog opterećenja pritiskom. Kada je pritisak u aorti povišen zbog hipertenzije srce vrši veći rad da nadjača taj pritisak. Vremenom se razvija koncentrična hipertrofija i komora se ukrućuje. S₄ nastaje na kraju dijastole kada se pretkomora kontrahuje, a krv se ulije u krutu komoru. I ovaj ton se najbolje čuje gde i S₃ (slika 7).

Oba tona se čuju u dijastoli. S₃ na početku, a S₄ na kraju. S₄ je uvek patološki. S₃ se još naziva i komorski galop, a S₄ pretkomorski galop.

 

 

 

 

 

 

 

Literatura:

1. Lepšanović L. Praktikum fizičke dijagnostike sa osnovama interne propedevtike, Deveto preštampano izdanje, Novi Sad, Medicinski fakultet, 2013.
2. Antić R. Osnovi interne propedevtike, Šesto preštampano izdanje, Beograd-Zagreb, Medicinska knjiga, 1983.
3. Pejin R. Interna medicina I, Prvo izdanje, Novi Sad, Medicinski fakultet, 2006.